糖尿病足病患者除缺血引起的静息痛之外,还会因为溃疡而疼痛,特别在夜间,故疼痛控制也很重要。可采取以下措施控制疼痛:1.加巴喷丁:小剂量开始(100-300mg/晚),治疗剂量1800-3600mg/天2.曲马多:50-100mg,口服,每天2次。3.奥力宝(α-硫辛酸):200-300mg,口服,每天2次;或250-500mg(相当于10-20ml注射液加入250ml盐水中)静脉滴注,每天1次。
糖尿病对下肢动脉的影响是独特的,它与非糖尿病的下肢动脉粥样硬化的差异主要表现在以下几个方面:1.发病年龄正常的内皮细胞在维持凝血平衡方面很重要,除了作为阻止血栓形成和阻止血管活性物质接触平滑肌细胞的屏障外,内皮细胞还具有分泌功能和抗血小板聚集,引起血管的舒张、收缩,抗血栓形成。糖尿病使动脉内膜表面的内皮细胞的功能受损,触发了动脉内膜表明的炎症反应和游离脂肪酸的过度释放,血栓形成。在糖尿病病程超过10年,年龄超过60岁,糖尿病患者的下肢动脉粥样硬化性狭窄往往就可能出现,如果再抽烟、合并高血压,其发病年龄还要提前;而非糖尿病的下肢动脉粥样硬化性狭窄往往要70岁以后才能出现。2.临床表现糖尿病患者常合并有神经病变,神经病变的出现使疼痛的感觉变得迟钝,并使间歇性跛行更加少见。因为疼痛不明显,这样动脉粥样硬化可能毫无察觉地进展很长一段时间,当患者最终出现症状时,如夜间疼痛加重,或足部溃疡等,通常是严重潜在动脉疾病的晚期表现。3.累及部位糖尿病累及的下肢动脉以膝关节以下动脉为主,若抽烟、合并有高血压,膝关节以上的动脉也会受累;非糖尿病的下肢动脉病变主要累及膝关节以上的大动脉。4.临床常规检查糖尿病患者的下肢动脉粥样硬化常合并明显的钙化,这样即使动脉狭窄很严重,常能扪及足背动脉、胫后动脉的搏动,踝臂指数(ABI)常对于1.0,即出现假阴性。所以仅靠足背动脉、胫后动脉搏动的检查,ABI的测定,糖尿病患者的下肢动脉病变较易漏诊。而非糖尿病患者出现间歇性跛行时,足背动脉、胫后动脉搏动常减弱,ABI<0.9。5.治疗对于非糖尿病的下肢动脉粥样硬化狭窄、闭塞非常有效的介入治疗方法是球囊扩张、支架植入;而糖尿病患者因为其动脉内皮功能障碍,在狭窄、闭塞动脉经过球囊扩张、支架植入后3-6个月,出现再狭窄的比例很高;又因为钙化严重,单纯的球囊扩张、常规支架植入常难以凑效,往往需要斑块切割或激光消融装置,后两者的价格都较昂贵。
足坏疽的患者较多合并有程度不同的肾功能损害,根据抗生素在肾脏排泄的差异,有些要作些调整,有些不需要。常用的抗生素具体如下:不调整的药物克林霉素: 150-600mg,静脉滴注,每天4次甲硝唑:500mg静脉滴注,每天3次利福平:600mg口服,每天2次调整剂量的药物或频次的药物 正常肾功能中度受损严重受损(血肌酐400μmol/L)青霉素G iv 1.2g qid 正常剂量的75%最大3.6g/天头孢他啶 iv 1-2g, tid iv 0.5-1g qdiv 0.5-1g qd环丙沙星 iv 300mg bid iv 200mg bid iv 300mg bid红霉素 iv 500mg qid 不调整iv 500mg tid甲氧苄氨嘧啶 Po 200mg bid 常规用3天然后减半常规用半量详细内容请参考药典。
下肢动脉的狭窄或闭塞,尤其是股总动脉或腘动脉的病变,通常横跨髋关节或膝关节。常规的介入治疗技术,包括血管腔内成形术或内膜下成形术开通病变血管后,然后再使用球囊扩张,可以实现病变动脉的再通,无需支架植入
在日常的门诊中,我经常遇见一些患者因平时不注意脚的护理,造成脚的小伤口,进而形成溃疡。处理不当易合并感染,严重者会发生坏疽,而需要截肢。国内外其他专家的经验也表明,做好脚的自我护理,截肢的风险降低3倍。 下面给大家介绍脚自我护理的常识,易学、易做。1. 每天检查脚,包括脚趾间;如果自己不能检查(如看不见),需请他人帮助;2. 定期洗脚,仔细擦干,特别是脚趾间;3. 洗脚时,水温通常低于37℃;4. 皮肤干燥者,洗脚后用润滑油或护肤霜涂抹,但不能在脚趾间使用,否则脚趾间皮肤不易干燥;5. 剪指甲要平直,不能过短;6. 应有专业人员除去脚底的老皮、鸡眼;7. 不要用加热器或暖水瓶暖脚,以免烫伤;8. 不要赤脚或赤脚穿鞋;9. 不要穿过紧、边缘粗糙和接缝不平的鞋;10. 出现水疱、开裂、割破、或疼痛等,尽快去看病,不要用膏药或创口贴去简单应付。
糖尿病足病的高危因素之一—下肢缺血糖尿病足病的危险性在于发生溃疡或感染时,伤口难以短期内愈合,处理不及时,极易发生坏死。对于糖尿病患者足存在的高危因素,如足缺血、畸形、老茧等的早期积极处理,可以降低溃疡发生的可能性。当您出现下列情况时,应及时到医院进行检查。双足、双下肢发凉,即使是夏天也要盖毛巾被等,冬天时更明显。出现间歇性跛行,即走路后、尤其走远路(超过两站路)出现小腿肚痛(即腓肠肌痛),休息后缓解。不走路也痛(即静息痛),将下肢抬高后加重,下肢放低后减轻。足部溃疡出现在足的边缘,包括脚尖或足跟,与外伤或穿不合适的鞋有关。用手背轻轻地从胫骨到足背直至脚趾移动,并始终与自己的皮肤接触,两侧不对称的皮肤温度变化可能提示发凉一侧的单侧缺血或发热一侧出现感染。用食指、中指、无名指指尖来触摸足背动脉(部位在拇长伸肌腱的旁边 即在拇指翘起时,弓起的肌腱的旁边)和胫后动脉(内踝的后下方)。当足背动脉和胫后动脉两支动脉的搏动减弱或消失,下肢缺血的可能性大。在医院里,下列检查可以快速发现下肢是否缺血多普勒超声测量踝肱指数(ABI<0.9),可以明确缺血的存在。双下肢磁共振血管成像(MRA)可进一步明显狭窄的部位、程度,从而选择治疗方案。
支架闭塞 穿刺支架6个月后随访,支架通畅下肢动脉支架植入后,因为支架折断,没有按医生的要求规范服药,或基础病变控制不好,从而导致支架内血栓形成,血管内膜、平滑肌细胞的过度增生,出现支架内的堵塞。支架植入后的3-6个月是支架内堵塞的第一个高峰,支架植入后一年左右是第二个高峰。支架堵塞了怎么办?1)如果是患者按照医生要求在例行复查时被发现,自己没有异常感觉,说明有丰富的侧枝循环建立,可以听其自然,无需进一步的处理。2)如果短期内原来的缺血症状复发且加重,则说明支架内急性血栓引起的堵塞的可能大(超声可以帮助确定是否为急性血栓)。通过药物或机械溶栓都可以实现支架的再通。3)如果是支架植入6个月或更长的时间缓慢出现的缺血症状,且进行性加重,往往是血管内膜、平滑肌细胞的过度增生,伴有慢性血栓形成造成支架内的堵塞,需要再次行介入治疗(见上图),这需要一定的技术和技巧。支架再通后,使用药物涂层球囊扩张,或植入药物涂层支架,可以防止或延缓支架的再次狭窄、堵塞。当然,血管搭桥也是一种有效的方法,这要权衡患者的一般情况(包括心脏、肺、肾脏等脏器的功能状况),有无理想的血管移植物(通常是大隐静脉)。
对于下肢动脉的长段闭塞或/和合并动脉分叉部位的闭塞,传统的或称经典的治疗方法是外科血管搭桥。但是长段的血管搭桥创伤大,风险高,当心、肝、肾、肺部等脏器功能损害难以耐受手术,术后的并发症(出血、移植物闭塞、瘘、心脑血管意外等)较介入治疗多,没有理想的大隐静脉(比如,大隐静脉曲张,大隐静脉被用作心脏搭桥,大隐静脉的直径不适合),以人造血管作移植物,中长期的通畅率也大打折扣。血管腔内治疗(尤其是内膜下成形技术),创伤小,成功率高,可以实现长段闭塞病变的再通。但是3年的通畅率在30%-40%,腔内治疗在球囊扩张或支架植入的过程中,很容易损伤分叉部位的另一支血管,是其缺点。 如何保留两者的优点,克服各自的缺点,是国内外学者共同关注的问题。自上世纪90年代中期开始,就有学者尝试将介入治疗和外科治疗这两种技术结合起来,即杂交手术,也称复合手术,用来治疗下肢动脉的长段闭塞或/和合并动脉分叉部位的闭塞。经过多年的探索和经验的积累,目前,这项技术日臻完善,已成为治疗下肢动脉的长段闭塞或/和合并动脉分叉部位闭塞的重要方法。 最常见的杂交手术包括以下一些方面:1)股总动脉(相当于大腿根部稍上部位,股浅动脉和股深动脉共同开口的上方)的内膜粥样硬化斑块剥脱,然后从股总动脉的切口再进行髂动脉或股浅动脉的介入治疗,来治疗髂动脉至股总动脉的长段闭塞,股总动脉、股浅动脉和股深动脉分叉口的重度狭窄或闭塞。2)股浅动脉-腘相当于大腿根部稍上部位,动脉的旁路搭桥手术,再行旁路流入道或流出道的介入治疗,主要治疗股浅动脉-腘动脉的长段闭塞。3)股浅动脉远端(相当于大腿部位)的内膜粥样硬化斑块外科切开剥脱,再进行股总动脉的切开内膜剥脱和股浅动脉近端的介入治疗,股总动脉-股浅动脉多节段闭塞。 目前,以上的杂交手术成功率可达90%-95%,30天的手术死亡率大大降低,5年的通畅率可达60%-80%;对于出现的狭窄,经过介入治疗后,5年的通畅率仍可很高。